Hojas de Enfermería 

El expediente suele incluir:

1.-Hoja de ingreso

2.-Hoja frontal 

3.-Hoja de ordenes medicas

4.-Hoja de historia clínica 

5.-Notas de las enfermeras 

6.-Otros informes

Hojas de ingreso

Se anotan los datos biográficos básicos y algunos sociales del paciente.

Contiene información precisa que la enfermera puede transcribir otros registros cuando sea necesario.

Esta hoja es confidencial y solo se pueden mostrar a los profesionales de salud.

Hoja de historia clínica

Es un registro de antecedentes personales y médicos del paciente.

Esta hoja es llenada por el médico.

Proporcionar información sobre el estado médico del paciente, afecciones anteriores, antecedentes familiares y terapéuticas medicas actual.

Hoja de ordenes medicas 

Es el registro escrito de las instrucciones del médico para el tratamiento del PTE.

Son revisados con regularidad por el personal de enfermería para buscar nuevas instrucciones.

Incluye el nombre del médico, hora que lo inicio y firma.

Hoja de registro de enfermería

Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente

Notas de enfermería 

Cinco tipos de registro:

1.Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equilibrio de salud.

2.Medidas terapéuticas indicadas por el médico y aplicadas por la enfermera.

3.Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera.

4.Conducta del pacientes

5.Otras observaciones (estado de salud, respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados)

Como llenar el registro

Llenar el encabezado con:

N° de expediente, nombre completo del paciente, servicio y número de la cama.

Colocar la fecha del día

Utilizar siempre bolígrafo no usar lápiz

No dejar espacios en blanco y sin la utilización de siglas

Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno

Guía de registro clínico 

Precisión: La enfermera debe anotar todos los hechos con precisión y veracidad, se anota inmediatamente después de haber sido o administrado o haber llevado acabo algún tratamiento nunca antes. Las observaciones deben ser especificas y precisas.

Guía de registro clínico 

Brevedad: Todos los registros son concisos y completos. Hay que evitar escribir en forma imprecisa. Por lo regular pueden eliminarse del expediente palabras extra como paciente porque es obvio que la enfermera esta escribiendo sobre el.

Letra clara: La mayor parte de las instituciones se permite que se escriba con letra molde o manuscrita a condición de que esta ultima sea legible. Debe usarse pluma por que el lápiz no proporciona un registro permanente.

Formato

Suele haber un formato estándar para el registro, que asegura la consistencia y facilita la comunicación.

En las instituciones se utilizan distintos tipos de colores para los diferentes turnos:

matutino                    azul

Vespertino                verde

nocturno                    rojo

jornada acumulada    negro

Indicadores de calidad en enfermería 

Calidad de los servicios de salud

Objetivo

Elevar la calidad de los servicios de salud y llevarla a los niveles de aceptación claramente percibidos por la población. 

Ministración de medicamentos vía oral por enfermería 

1.Verificar que los datos del registro de medicamentos y el nombre del paciente correspondan con la orden médica.

2.Verificar el nombre y presentación del medicamento.

3.Verificar la caducidad del medicamento (precipitado, contaminado) 

4.Verificar la dosis y hora de ministración del medicamento

5.Hablarle al paciente por su nombre y explicar sobre el procedimiento que se va a realizar

6.Asegurarse que el paciente ingiera el medicamento 

7.Registrar el medicamento al termino del procedimiento en el formato establecido

Vigilancia y control de venoclisis instalada

1.La solución deberá cambiarse cada 24 horas

2.Deberá contar con el membrete elaborado conforme a la normatividad

3.La venoclisis y el equipo deberá cambiarse a las 72 horas de instalados

4.El equipo de la venoclisis deberá encontrarse libre de residuos

5.Deberá vigilar, se que el sitio de punción y área periférica de la venoclisis se encuentra sin signos de infección

6.Vigilar que el catéter se encuentre fijo y limpio

7.La solución parenteral deberá mantenerse cerrada herméticamente 

Niveles de atención

Primer nivel

Se atiende el 70%-80% de la población

Aquí la severidad de los problemas de salud plantean una atención de baja complejidad con una oferta de gran tamaño y menos especialidad

Funciones del 1 nivel

Creación y protección de entornos saludables 

Creación de escuelas saludables. Comunidad saludable

Fomento de estilos de vida saludable

Prevención de caídas

Una caída se define como un movimiento descendente, repentina, no intencionado del cuerpo hacia el suelo u otra superficie.

Escala de Braden     puntuación <13=Alto riesgo

Percepción sensorial	Exposición a humedad	Actividad	Movilidad	Nutrición	Riesgo de lesiones cutáneas
Completamente limitada	Completamente húmeda	Encamada	Completamente inmóvil	Muy pobre	Problema
Muy limitada	Húmeda con frecuencia	En silla	Muy limitada	Probablemente inadecuada	Problema potencial
Ligeramente limitada	Ocasionalmente húmeda	Deambula ocasionalmente	Ligeramente limitada	Adecuada	No existe problema
Sin limitaciones	Raramente húmeda	Deambula frecuentemente	Sin limitaciones	Excelente	Aparente

Metas internacionales de seguridad del plantel

Conceptos básicos 

Seguridad del paciente

Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposición al sistema de atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos.

Evento centinela

Hallazgo que involucra la presencia de la psicológica grave, o el riesgo de que esto ocurra.

Entran en vigencia a partir del 1° de Enero de 2009 en todos los hospitales certificados por el concepto de salubridad general según los estándares internacionales para la acreditación de Joint Commission International.

Joint Commission

La Joint Commission es una organización no gubernamental, independiente y sin animo de lucro.

Acredita a más de 20000 organizaciones en los Estados Unidos hospitales

Misión de la Joint Commission International

Mejorar la seguridad y la calidad de la atención en salud en la comunidad internacional a través de la disponibilidad en educación, publicaciones, consultaría y evaluación de los servicios.

Meta 1: Identificar correctamente a los pacientes 

Utilizar al menos 2 identificadores de paciente antes de administrar medicamentos, sangre o nemoderivado. 

El número de habitación del paciente o su ubicación no se pueden usar como identificación.

Meta 2: Mejorar la comunicación efectiva

Implementar un proceso para la toma de indicaciones verbales o telefónicas o reportar resultados de pruebas criticas.

Declarar los casos en donde la re-lectura no sea posible situaciones de urgencia.

Mejorar la efectividad de la comunicación entre el personal de salud 

Cuando se den indicaciones o resultados de pruebas por medio del teléfono verificar que han sido recibidas de forma correcta y completa por el receptor.

Meta 3: Mejorar la seguridad en los medicamentos de alto riesgo

Evitar la colocación de electrolitos concentrados en áreas de atención al paciente.

Identificar las áreas en donde los electrolitos concentrados si son necesarios y definir forma, almacenamiento y etiquetado seguro.

Mejorar la seguridad en el uso de medicamentos 

Identificar y revisar, al menos una vez al año, la lista de medicamentos parecidos o semejantes que se utilizan desarrollando medidas para evitar confusiones etiquetar toda medicación (envase, jeringas, recipientes) y disoluciones de productos estériles o no utilizadas en el hospital.

Meta 4: Garantizar cirugías en el lugar, procedimiento y paciente correcto

Prevenir cirugías en el lugar incorrecto y la persona equivocada 

Protocolo universal

Marcado de sitio correcto 

Proceso de verificación pro operatoria 

Tiempo fuera

Meta 5: Reducir el riesgo de infecciones asociado a la atención médica

Prevenir y reducir el riesgo de infecciones 

Meta 6: Reducir el riesgo de caídas 

Tomar las medidas preventivas correspondientes para registrar, evaluar y re evaluar el riesgo de caídas.

Tendido de cama

Cama Clínica:

Es el procedimiento que se realiza para preparar la cama clínica en diferentes situaciones.

Se divide en:

1.Cama cerrada:Cuando esta se encuentra desocupada hasta antes del ingreso de paciente.

2.Cama abierta:Cuando se prepara al paciente que esta en condiciones de deambular.

3.Cama post-operatoria o de recuperación:Cuando se prepara para recibir un paciente que ha sido intervenido quirurgicamente.

4.Cama ocupada:Cuando se prepara la cama mientras el paciente se encuentra en ella. 

Sus objetivos: 

-Ofrecer seguridad desde el punto de vista bacteriológico.

-Proporcionar bienestar físico.

-Facilitar la movilización del paciente.

-Fomentar hábitos higiénicos en el paciente.

Soluciones Intravenosas

Soluciones	Ejemplos	Consideraciones Especiales
Isotónica Tiene una os molaridad igual a la del suero, debido a que permanece en el espacio intravascular este se expande.	Fisiológica 0.9% 50, 100, 250, 500 y 1000 ml. Glucosada 5% 50, 100, 250, 500 y 1000 ml. Albúmina al 5% 50 ml. Expansor del plasma basado en almidón volumen al 6% 500 ml. Ringer Lactato (Hartman) 250, 500 y 1000 ml.	Este tipo de soluciones expanden el  comportamiento intravascular, hay que vigilar de manera continua al paciente para detectar signos de sobrecarga de líquidos, en especial si tiene hipertensión o insuficiencia cardíaca. Evitar administrar destroza al 5% a un paciente en riesgo de que aumente la presión intracraneal (IPC) ya que actúa como una solución hipo-tónica. Debido a que el hígado convierte el lactato bicarbonato no se debe dar solución de lactato de Ringer si el pH de la sangre del paciente es mayor a 7.5.
Hipertónica Tiene un os molaridad mayor que la del suero	Solución mixta Cloruro de sodio + Glucosada al 5% 500 y 1000 ml. Albúmina al 25% Glucosada al 10% 1000 ml.	Dado que las soluciones hipertónicas amplían enormemente el comportamiento intravascular, debes administrar mediante bomba de infusión y vigilar al paciente para evitar la sobre carga circulatoria. Es te tipo de soluciones extraen líquidos del comportamiento intracelular, no administrar a pacientes con una afección que cause deshidratación celular (por ejemplo: cetoadósis). No administres este tipo de soluciones a pacientes con alteraciones de la función cardiaca y renal, ya que sus sistemas no pueden manejar el exceso de líquido.

La soluciones intravenosas se dividen en:

a) Cristaloides: Contienen agua, glucosa, electrolitos o ambos componentes. Se utilizan comúnmente para tratar diversos desequilibrios electrolíticos.

b) Expansores volumetricos: A veces se conocen como coloides o expansores plasmáticos: tienen mayor presión osmótica, en comparación con los cristaloides, permanecen en el espacio intravascular mas tiempo y se utilizan para expansión volumétrica. 

Cristaloides

Tipos de solución	Componentes	Indicaciones
Soluciones salinas NaCl al 0.9% al 3 y 5%	NaCl	Alcalosis Perdida de líquidos Depleción de sodio
Soluciones glucosadas al 5 y 10% en agua	Glucosa en agua	Reponer calorías en forma de carbohidratos. Evitar la deshidratación. Conservar el equilibrio hídrico. Estimular la diuresis de sodio.
Mezcla de solución Fisiológica + Glucosada D= Glucosa Ns= Salina	Glucosada en solución salina	Estimula la diuresis Corregir la perdida moderada de líquidos. Evitar alcalosis. Aportar calorías y cloruro de sodio.
Soluciones multielectrolitos Ringer lactato= Hartman	Combinación de Na, Cl, K, Ca, lactato	Reponer el liquido que se perdió con el vomito o la aspiración de las vías gastrointestinal. Tratar la deshidratación. Restaurar el equilibrio normal de líquidos.

Expansores Volumétricos 

Soluciones de proteínas: Albúmina, plasma 

Dextrano: Azúcar sintético complejo que es metalizado gradualmente no permanece en el espacio vascular el mismo tiempo que un color .

Almidón heta: Expansor sintético que actúa en forma semejante al dextrano.

Expansores Volumétricos 

Solución	Componentes	Indicaciones
Albúmina 5 y 25%	Proteína de plasma humano	Al 5% para expandir el volumen y morilizar el edema interstical 25% para tratar la hipoproteinemia (baja de proteínas)
Dextrano 40 y 70%	Solución sintética hecha de polisacáridos de glucosa	Para expandir el volumen. Para movilización de edema interticial.
Almidón heta voluven	Solución sintética hecha de maíz	Para expansión de volumen. Para movilización de edema interticial.

Calculo de goteo 

       Equipos                Constantes

1. Micro-gotero                1

2. Normogotero                2

3.Transfusión sanguínea       3,4

Registro de ingresos y egresos de líquidos

Los registros precisos de ingresos y egresos ayudan a evaluar el equilibrio hidroelectrolito del paciente, sugieren varios diagnósticos e influyen en la elección de la terapia líquida. Estos registros son obligatorios para los pacientes con quemaduras, insuficiencia renal, desequilibrios electrolíticos, cirugía reciente, insuficiencia cardiaca o vómitos y diarrea graves y para aquellos que reciben diuréticos o cotocosteiroides.
Los registros de ingresos y egresos también son importantes para vigilar a los pacientes con sondas nasogastricas o dispositivos de recolección de exudado, así como aquellos que reciben tratamiento IV.

Los ingresos contemplan todos los líquidos que entran al cuerpo del paciente 

Incluyendo bebidas, líquidos provenientes de alimentos sólidos tomando por vía oral, y la alimentación líquida a temperatura ambiente, como gelatina, crema, helados y algunas bebidas. Otros ingresos pueden ser soluciones intravenosas (IV)

Los egresos de líquidos comprenden todo líquido que sale del cuerpo del paciente, incluyendo orina, heces sueltas, vómitos, pérdida de líquido aspirado y material de drenaje quirúrgico y de sondas naso gástricas.

Al registrar los ingresos y egresos de líquidos, menciona la ayuda del paciente de ser posible, Registra en mililitros. Para los niños pequeños pesa los pañales: si corresponde vigila los ingresos y egresos durante cada turno, y avisa al médico si las cantidades varían significativamente durante un periodo de 24 horas.

Documenta tus hallazgos en el sitio indicado, describe toda restricción de líquidos y el grado de cumplimiento del paciente.

Perdida insensible: Es aquella que involucra algún tipo de líquido que esta perdiendo el organismo del paciente pueden ser por diaforesis o quemaduras, etc.

P.I.  0.6XKgXhr (adulto)

Ejemplo: 

Paciente que pesa 95 Kg y lo valoró durante 8 horas. ¿Cual sería su perdida insensible por hora y al final del turno? por hora 57 ml y el total 456 ml

Frecuencia Respiratoria 

25- 0.8              41- 13.6

26- 1.6              42- 14.4

27- 2.4              43- 15.2

28- 3.2              44- 16

29- 4                 45- 16.8

30- 4.8              46- 17.6

31- 5.6              47- 18.4

32- 6.4              48- 19.2

33- 7.2              49- 20

34- 8                 50- 20.8

35- 8.8              51- 21.6

36- 9.6              52- 22.4

37- 10.4            53- 23.2

38- 11.2            54- 24

39- 12

40- 12.8

Temperatura

37.1- 0.6          38.1 - 6.6        39.1 - 12.6
37.2 - 1.2         38.2 - 7.2     39.2 - 13.2
37.3 - 1.8         38.3 - 7.8         39.3 - 13.8
37.4 - 2.4         38.4 - 8.4         39.4 - 14.4
37.5  - 3          38.5    - 9        39.5 - 15
37.6 - 3.6         38.6 - 9.6        39.6 - 15.6
37.7 - 4.2         38.7 - 10.2       39.7 - 16.2
37.8 - 4.8        38.8   - 10.8     39.8 - 16.8
37.9 - 5.4        38.9 - 11.4      39.9 - 17.4
38    - 6         39 -12             40  -  18






Problema:

Paciente José Juan Martínez Herrera de edad 65 años con enfermedad actual de IRC, expediente 2017-15816 con fecha de ingreso del día 25 de Marzo 2017, se encuentra hospitalizado en la cama 12 de piso de hombres, en el servicio de medicina interna. Actual en el momento presenta los siguientes signos vitales T/A 160/110, F.R. 33X1 Temperatura de 38° rubicundo se coloca catéter venoso central para manejo de líquidos restringidos, presenta una PVC de 18 cmH2O, con saturación de oxígeno de 89%, glasgon de 15 puntos, un destrostix de 150 mg/dl en las indicaciones médicas plasman lo siguiente.

Peso: 40Kg
Horas laboradas: 7 horas
FC= 120X1 Taquicardia
Diaforesis profusa en 2 horas

Solución Fisiológica de 250 ml para 24 horas cuanta con los siguientes medicamentos intravenosos y por vía oral.

Omeprazol  40 mg  IV  C/24 horas    8
Metoclopramida 10mg IV C/8 horas  8    16    24
Cefalotina 1gramo  IV  C/8 horas      8     16  
Furosemide 10 mg IV C/12 horas      8     20
Paracetamol 1g IV C/8 horas             8     16    24  (en caso de fiebre)

Medicamentos vía oral (VO)

Telmisartan 80 mg VO C/24 horas  10
Metoprolo 50 mg VO  C/12 PVM (previa valoración médica)
Carbonato de calcio 1 gr VO C/8 horas   9     17    01


El paciente cuenta con dieta para nefropata con respiración de líquidos de máximo de 500 ml en 24 horas.

La diuresis espontanea es de 10 ml por hora presenta una evacuación con características semi-pastosa de 100 ml.

Indicación del ejercicio:

1.Plasmar las perdidas insensibles del paciente.
2.Calcular el gotero de la solución base constante para normogótero.
3.Calcular el volumen urinario del paciente.
4.Calcular el balance parcial de un turno aplicando las perdidas insensibles entre ingresos y egresos.



Resultados:

1. 168
2. 3.472
3. 0.0357
4. 429

Tipo	Características	Patrón	Posibles Causas
Apneico	Ausencia periódica de la respiración	____________	-Obstrucción respiratoria mecánica. -Estados que afectan el centro respiratorio encefálico localizado a ambos lados del bulbo raquídeo.
Apneustico	Inspiración prolongada, jadeante, seguida por una inspiración insuficiente en extremo breve.	/\/\/\/\/\	-Lesión del centro respiratorio encefálico.
Bradipnea	Respiraciones regulares disminuidas con la misma profundidad.	ណណណណណណណណ	-Patrón normal durante el sueño afecciones del centro respiratorio encefálico como tumores, trastornos metabólicos, descompensación respiratoria.
Cheyene Stokes	Respiraciones profundas rápidas de 30-170 segundos interrumpidos por periodos de opnea con duración de 20-60 segundos.	/\/\/\/\/\___/\/\/\/\__	-Aumento de la presión intracraneal, insuficiencia cardíaca grave, insuficiencia renal, meningitis, sobredosis por toxicomanías y anoxia cerebral.
Eupneica	Frecuencia y ritmos normales.	ທທທທທທທທທທ	-Respiración normal.
Kassmacul	Respiración trabajosa, rápida (más de 20 respiraciones por minuto), profunda y sin pausa.	/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\	-Insuficiencia renal y acidosis metabólica, en particular cetoacidosis diabética.
Taquipnéico	Respiraciones rápidas, la frecuencia aumenta según la temperatura corporal a razón de una cuatro respiraciones por minuto por cada .055° C encima de la normal	ಊಊಊಊಊಊ	-Neumonía, alcalosis respiratoria compensadora, insuficiencia respiratoria, lesiones del centro respiratorio encefálico e intoxicación por solicilato.